Prévention des AVC liés à la fibrillation auriculaire du sujet âgé : warfarine ou aspirine ?

Le 16 août 2007

Douze pour-cent des sujets âgés de plus de 75 ans ont une fibrillation auriculaire (FA), 56 % des sujets ayant une FA ont plus de 75 ans, et tous sont exposés au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). La fibrillation auriculaire multiplie par 5 le risque d’AVC, et le risque augmente avec l’âge. Le traitement anticoagulant par warfarine s’est avéré, dans nombre d’études, très efficace à réduire ce risque d’AVC, plus efficace que les antiagrégants plaquettaires, mais au prix d’un risque accru d’hémorragie majeure, et sans qu’il soit possible d’affirmer que l’effet bénéfique sur le risque thrombo-embolique l’emporte sur le risque hémorragique. Dans ce contexte d’incertitude, des auteurs britanniques, dans le cadre de la Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA), ont évalué, dans une population de près de 1 000 sujets âgés, l’effet de la warfarine, en comparaison de l’aspirine, sur le risque d’AVC majeur, d’embolie artérielle et d’hémorragie intracrânienne.

L’étude BAFTA, randomisée contrôlée, avait pour objectif principal de comparer les effets de la warfarine (avec pour objectif un INR entre 2 et 3) versus ceux de l’aspirine (75 mg/j), administrées après tirage au sort, sur la fréquence des AVC, ischémiques ou hémorragiques, mortels ou non mortels invalidants, des hémorragies intracrâniennes et des embolies artérielles cliniquement significatives. La population de l’étude recrutée, entre avril 2001 et novembre 2004, dans 260 structures de médecine générale d’Angleterre et du Pays de Galles était âgée de plus de 75 ans et avait une FA documentée par un ECG.

L’objectif secondaire de ce travail était la comparaison, entre ces groupes, de la fréquence de survenue d’hémorragies majeures et d’événements vasculaires autres, ainsi que celle de la mortalité toutes causes.

L’étude a compté nombre de facteurs d’exclusion, notamment 1/l’existence d’une cardiopathie rhumatismale ; 2/un antécédent d’hémorragie majeure non traumatique dans les cinq années précédant l’entrée dans l’étude ; 3/un antécédent d’hémorragie intracrânienne ; 4/l’existence d’un ulcère gastro-duodénal, documenté par une endoscopie, dans l’année écoulée ; 5/la présence de varices œsophagiennes ; 6/une allergie aux médicaments proposés ; 7/une intervention chirurgicale dans les trois mois précédant le recrutement ; 8/des chiffres de pression artérielle dépassant 180/110 mmHg.

Au sein de cette étude, 973 patients âgés de 75 ans et plus, d’âge moyen 81,5 ans (± 4,2 ans), ayant une fibrillation auriculaire, et suivis en moyenne 2,7 ans (± 1,2 ans), ont été inclus pour analyse.

Au cours de la période de suivi, 24 événements d’intérêt principal sont survenus sous warfarine, comprenant : 21 AVC, deux hémorragies intracrâniennes autres et une embolie systémique. Sous aspirine, les chiffres correspondants étaient : 48 événements d’intérêt principal (44 AVC, une hémorragie intracrânienne autre et trois embolies systémiques). Soit un risque annuel d’AVC de 1,8 % sous warfarine versus 3,8 % sous aspirine (risque relatif [RR] = 0,48 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,28 à 0,80 ; p = 00,3) avec une réduction du risque absolu de 2 % (IC95 de -0,7 à -3,2 %).

Les résultats laissent apparaître un risque annuel d’hémorragie extracrânienne de 1,4 % sous warfarine versus 1,6 % sous aspirine : RR=0,87 (IC95 de 0,43 à 1,73) avec une réduction du risque absolu de 0,2 % (IC95 de -0,7 à -1,2 %).

Le traitement par warfarine, dans cette étude en population octogénaire, ne comprenant pas de groupe sans traitement, est apparu plus efficace que l’aspirine à prévenir le risque d’AVC thrombo-embolique mais aussi hémorragique, au prix peut-être d’un risque semblable d’hémorragie majeure.

Ces résultats, selon les auteurs, indiquent que l’âge en soi n’est pas une contre-indication des anticoagulants per os, et plaident pour le recours à ce traitement chez les sujets âgés en fibrillation auriculaire, en l’absence de contre-indications et à moins que le patient, considérant que les avantages ne valent pas les inconvénients, en décide autrement.

Dr Julie Perrot

Post-Scriptum :

Mant J et coll. : Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA) : a randomised controlled trial. Lancet 2007 ; 370 : 493-503.

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Dernière mise à jour le :
16 août 2007
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