PROJET DE SOINS DE L’EHPAD LA CHARMILLE

Ce projet a été élaboré et mis en Å“uvre par le médecin coordonnateur avec le concours de l’équipe soignante, sous le contrôle de la direction.

Le projet de soins s’inscrit dans un projet de vie, ce dernier étant : « un engagement de tous les intervenants envers chaque personne âgée pour préserver et maintenir son autonomie et mettre en Å“uvre des actions permettant notamment des ouvertures sur le monde extérieur  ».

Le projet de vie s’inscrit lui-même au sein du projet d’établissement.

La définition du projet de soins se retrouve dans l’arrêté du 26 Avril 1999 qui fixe le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle (Doc.62/68 JO du 27/04/99 n°98.

Ce projet de soins « doit préciser les modalités d’organisation des soins au sein de l’établissement en fonction de l’état de santé des résidents, ainsi que les modalités de coordination des divers intervenants  ». Il est précisé que « les espaces de soins doivent être la traduction architecturale des caractéristiques du projet de soins  ». Il y est donné une « information précise  » sur « l’organisation des soins  ». Il doit définir une « priorité de soins, avec l’équipe soignante  ». Il détaillera la « collaboration inter établissements, sanitaires ou médico-sociaux  ».

Nous partirons de l’existant (personnel, locaux, organisation), nous ferons le point sur la prise en charge globale de la personne âgée dans l’établissement et nous terminerons sur les projets àmettre en Å“uvre.

Bilan de l’existant :

Description des résidents au jour de la rédaction du projet :
 Ã¢ge
 sexe, nombre de couples
 différents GIR, GMP.
 provenance géographique
 ancienneté dans l’établissement

Description du personnel :
 1 Infirmière référente 1 ETP
 2 IDE (1 ETP + 0,80 ETP)
 10 Aides-soignantes (pour un total de 8,2 ETP)
 13 Agents d’hôtellerie (pour un total de 10,6 ETP)
 2 Secrétaires (pour un total de 1,2 ETP)
 1 Agent d’entretien (0,5 ETP)
 3 Agents de cuisine (1 ETP chacun)
 1 Animatrice (0,5ETP)
 1 Directrice (1 ETP)
 1 Médecin coordonnateur (0,18 ETP)

Organisation médicale et paramédicale :

1) Les visites de pré admission :

Elles sont programmées àpartir de la liste d’attente, par la direction. L’ordre de priorité est établi de la façon suivante : les personnes résidant dans la commune, les personnes ayant de la famille dans la commune, les personnes résidant dans le canton, puis celles résidant hors canton.

Dans le même degré de priorité, une attention particulière est portée aux personnes âgées seules chez elle, par rapport àcelles hébergées dans la famille, ou placées dans un autre établissement.

Les futurs résidents sont invités àrencontrer le médecin coordonnateur, accompagnés des membres de leur famille qui le désirent, de préférence àl’EHPAD quand leur état de santé permet le déplacement. Sinon, la visite s’effectue àleur domicile ou dans l’établissement où ils sont hébergés (hôpital, long séjour, convalescence, autre EHPAD).

De façon systématique si la personne âgée habite chez elle, l’infirmière référente se rend àson domicile pour une prise de contact préalable et une évaluation de la charge en soins.

2) Libre choix du médecin traitant :

Toute personne entrant dans l’EHPAD est fortement incitée àgarder son médecin traitant. En effet ce dernier la connaît en général depuis plusieurs années, a souvent préparé et/ou été àl’origine de la demande d’hébergement. Il est hautement souhaitable que la relation de confiance et d’estime réciproque soit préservée au moment du choc affectif inévitable que constitue la rupture avec un mode de vie antérieur choisi, alors que le futur environnement est souvent imposé (maladie, dépendance, cercle familial). Si le médecin habituel refuse de continuer àsuivre son patient, ou bien se trouve géographiquement dans l’impossibilité d’assurer une permanence des soins efficiente, il est proposé au futur résident et àsa famille une liste de médecins intervenant déjàrégulièrement au sein de la structure, sans aucune influence de la part de la direction, ni du service de soins, ni du médecin coordonnateur.

3) Dossier médical :

Actuellement les dossiers médicaux sont archivés dans la salle de soins, dans un classeur chariot. Ils ne sont pas sous clé et restent consultables par l’ensemble de l’équipe et les différents intervenants libéraux dans le cadre du secret partagé.

L’informatisation prochaine des dossiers avec des codes d’accès différents selon la profession de chacun, permettra de résoudre définitivement les questions inhérentes au secret médical.

Chaque classeur contient les transmissions infirmières et de l’ensemble de l’équipe de soins, une partie médicale avec un résumé des pathologies des résidents et une annotation àchaque passage d’un médecin, les dernières ordonnances, les divers compte rendus (hospitaliers, spécialistes), les derniers examens complémentaires. Les radiographies et autres documents sont archivés dans un autre lieu.

4) Transmissions. Circulation de l’information :

Réunion tous les matins de l’IDE, des AS et des agents hôteliers, pour parler des résidents qui ont présenté un problème dans les quatre jours précédents. Une réunion mensuelle ne comprenant que l’IDE et les AS étudie tous les dossiers.

Toutes les transmissions de l’équipe sont notées sur une feuille àcet effet, jointe au dossier médical de chaque résident. Toute transmission porte le jour, la date, le nom de la personne qui l’a faîte et sa signature. Les médecins sont invités àen prendre connaissance et às’en servir pour communiquer avec l’équipe.

5) Gestion des médicaments :

Depuis la signature de la convention tripartite, l’établissement a en charge le budget des médicaments et du petit matériel de soins. Il existe une totale liberté de prescription des médecins libéraux. Cependant, afin de faciliter la gestion du stock et d’éviter une trop grande disparité des molécules, une liste de référence est proposée aux prescripteurs. Régulièrement, en cours d’année, un état de la situation est établi par l’infirmière référente.

6) Intervention des auxiliaires libéraux :

Intervention des IDE libérales 1 WE/3 quand il n’y a pas d’infirmière de garde àl’EHPAD. Elles effectuent les mesures de glycémie capillaire, les injections d’insuline et d’héparine, les pansements (rares). Il existe une convention passée avec le centre de soins. La rémunération se fait àl’acte.

Intervention d’un seul kinésithérapeute libéral sur prescription exclusive du médecin traitant. A noter qu’il n’intervient que sur l’EHPAD, et ne fait jamais déplacer les résidents àson cabinet.

Intervention de 3 pédicures libéraux, selon le choix du résident. 1 passe régulièrement 1 fois/mois, les 2 autres passent àla demande du résident ou sur incitation de l’équipe soignante.

7) Tutelles :

Elles sont sollicitées pour les achats du trousseau par l’IDE référente, et pour les questions administratives par le secrétariat.

Architecture et bâtiments :

L’établissement a été inauguré en février 1995. C’est un bâtiment à3 niveaux, en T. Chaque niveau comporte 3 ailes. Les résidents logent au 1er et au 2ème niveau. A signaler que le 1er niveau est de plain pied avec un accès rez de jardin, le terrain étant en pente. Les bureaux se situent au rez-de-chaussée, le local de soins au 1er étage.

Il existe 60 chambres d’hébergement définitif dont 4 chambres à2 lits et 1 chambre en hébergement temporaire. La superficie des logements varie de 20 à36 m².

Le lit et le chevet sont fournis par l’établissement, chaque logement comporte un placard de rangement.

Les espaces collectifs se répartissent en salle àmanger, salon télévision, hall d’entrée, chapelle, salon de coiffure, un salon àchaque étage et une salle de réunion.

Une signalétique a récemment été installée faisant référence àla ville avec des noms de rues ou d’impasses. Une couleur par couloir, une seule couleur pour le rez de chaussée, un totem d’accueil àl’entrée. Il existe des panneaux àl’entrée des couloirs, une plaque de numérotation sur chaque porte (n° et nom) avec un dessin personnalisé.

Concepts et grandes orientations :

L’établissement s’est donné comme objectif une prise en charge des personnes âgées quelque soit son niveau de dépendance, un accompagnement de tous les jours adapté àleurs besoins, en matière de qualité de vie, de bien-être et de santé . Cette prise en charge s’appuiera sur l’équipe soignante et hôtelière, sur les familles, sur les intervenants extérieurs (médicaux et non médicaux). Le but est de donner un sens àla vie des personnes âgées, tout en respectant leur rythme et leur autonomie.

Lors de sa demande d’admission, le futur résident se voit remettre le livret d’accueil, est invité àeffectuer une visite guidée des locaux (chambre et parties communes). Il aura divers entretiens avec la direction, l’infirmière référente et le médecin coordonnateur dans le but d’élaborer un projet de soins individualisé. La structure qui représentera le mieux le résident au sein de l’établissement sera le Conseil de la Vie Sociale.

La prise en charge de la personne âgée sera basée sur l’évaluation gérontologique faite àl’entrée qui s’attachera àfaire le bilan des fonctions cognitives de la personne, de son état psychologique, de ses fonctions sensorielles, de son état nutritionnel et de ses capacités fonctionnelles. Différentes grilles et différents tests existent. Il est essentiel que les différents intervenants autour de la personne âgée s’approprient des outils communs simples àmanipuler. L’un de ces outils est la grille AGGIR qui permettra un classement des résidents en différents groupes, et pourra servir de base de départ àune évaluation de la charge en soins de l’établissement.

La personne âgée sera placée au centre des préoccupations de l’équipe. L’autonomie de la personne sera respectée au maximum et si possible sera augmentée en la guidant dans ses choix et ses décisions, dans la mesure où ces derniers ne perturbent pas la vie en collectivité et ne font pas courir de risques àla personne. On s’orientera àchaque fois que cela est possible vers la constitution d’un projet de vie individualisé, en respectant ses goà»ts, ses habitudes antérieures, ses possibilités cognitives et physiques, sa liberté de choix.

Les soins prodigués par l’équipe seront techniques (pansements, injections, distribution des médicaments), supervisés par les intervenants extérieurs prescripteurs (médecins généralistes, spécialistes, hospitaliers), mais également relationnels, tout en s’efforçant de préserver la dignité de chaque résident.

Objectifs et moyens :

Confirmation des points forts de l’existant :

  coordination intra établissement (transmissions le plus possible ciblées, rencontres des différentes équipes soignantes et hôtelières, élaboration de menus équilibrés par des rencontres entre le responsable cuisine et le médecin coordonnateur ), et extra établissement (feuilles de liaison, contacts pendant l’hospitalisation, bilans d’évaluation gérontologique).
  réponse aux besoins des résidents (conseil de la vie sociale) et des professionnels (formation)
  informatisation des transmissions en cours
  parrainage par un résident en place de tout nouvel arrivant Réactualisation d’actions en sommeil :

  convention dentiste, avec possibilité d’une forfaitisation pour un suivi systématique annuel, et garantie d’un accès aux soins rapide et adapté.
  élaboration de nouveaux protocoles àdéfinir.
  réunions avec le personnel programmées de façon régulière
  formation du personnel sur des thèmes choisis par lui. (par le médecin coordonnateur ? par des intervenants extérieurs ?)
  groupe de parole des soignants
  informatisation du dossier médical (en cours).

Nouvelles actions àinitier :

  évaluations déterminées par les différents protocoles
  enquêtes de satisfaction sous forme de questionnaire (auprès des résidents ? des familles ?).
  projets architecturaux : Doit-on envisager un local fumeur ? En effet la proportion des fumeurs entrant en EHPAD ira en augmentant, reflet de l’augmentation du tabagisme dans les tranches de la population plus jeunes. Actuellement le fumeur doit aller impérativement dehors, et par tous les temps. Se pose la liberté de chacun, y compris dans le maintien de conduites nocives pour sa santé. Doit-on envisager la mise en place d’une porte coulissante àl’entrée de l’établissement ? En effet ces portes restent parfois ouvertes, occasionnant une gêne et une nuisance pour les résidents assis dans le hall. Cela favoriserait les entrées et sorties des résidents àmobilité réduite, limitant le risque de chutes. Mais on doit penser àlimiter les risquent de fugues pour les personnes démentes déambulantes (code pour sortir ?).
  communication avec les intervenants extérieurs àl’aide d’une brochure décrivant les lieux et les horaires de fonctionnement de l’établissement.

Post-Scriptum :